Verwijzen Formulier

Verwijzen Formulier

Als (tand)arts kunt u uw patiënten voor specialistische zorg doorverwijzen naar XQdent - Bilthoven.

Verwijs uw patiënt

Na ontvangst van het formulier nemen wij telefonisch contact op met de patiënt om een afspraak te plannen. Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Praktijk sfeerbeeld

Gegevens verwijzer

Patiëntgegevens

Vraagstelling

Verwijzing voor *

Voeg hier de patiëntengegevens toe Let op: het maximale gecombineerde uploadlimiet van dit formulier is 16MB. Wilt u meer foto's of documenten toesturen? Dit kan naar ons zorgmailadres.