Home
De kliniek
De kliniek
Werken bij
Voor verwijzers
Onze disciplines
Implantologie
Parodontologie
Restauratieve tandheelkunde
Endodontologie
Halitose
Gnathologie
Geriatrie
Voor patiënten
Algemene informatie
Klachtenafhandeling
Contact
Verwijzen
Home
/
Voor verwijzers
/
Patiënt verwijzen
Patiënt verwijzen
Verwijs uw patiënt eenvoudig naar XQdent - Bilthoven via onderstaand formulier.
Gegevens verwijzer
Vul hier uw eigen gegevens in als verwijzende behandelaar.
Naam verwijzer *
Functie
Tandarts
Mondhygiënist
Gnatholoog
Anders
Postcode *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Patiëntgegevens
Gegevens van de patiënt die u verwijst.
Naam *
Geboortegeslacht *
Man
Vrouw
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Straat, huisnummer en postcode *
BSN
Is er sprake van bewindvoering over de patiënt? *
Ja
Nee
Valt de patiënt onder langdurige zorg? *
Ja
Nee
Verwijzing
Soort behandeling *
Implantologie
Parodontologie
Endodontologie
Angst en Geriatrie
Esthetische tandheelkunde
Vraagstelling *
Bijzonderheden en/of bevindingen
Relevante historie
Bestanden
Voeg relevante documenten toe.
Verwijsbrief
Overige communicatie
Foto
Datum foto
+ Voeg extra bestand toe
Versturen
